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看病打包结算 新支付方式能否为医保改革开出新药方?

2019/6/25 11:21:35   来源:工人日报

  医保新支付方式来了!近日,国家医保局确定了按疾病诊断相关分组付费(以下简称DRG)国家试点城市。除西藏外,各省均有1市试点,覆盖全国。2020年模拟运行该付费方式,2021年启动实际付费。

  自2011年开始,DRG先后在北京市6家医院试点。如今,试点即将在全国推开,但此前一家试点医院的副主任医师告诉记者,8年来DRG仍然停留在“测算”阶段,而且使用该付费模式后,医院多例手术“赔钱”。

  既然如此,新的医保支付为何要选择DRG?它的推行会给患者带来哪些变化?对于医院而言,DRG意味着什么?近日,《工人日报》记者就此进行了采访调查。

  按“病”付费,不再按项目付费

  DRG到底是什么?在这种新型医保支付模式中,住院病人根据病情严重程度、治疗方法的复杂程度、诊疗的资源消耗(成本)程度以及合并症、并发症、年龄、住院转归等因素,分为若干的疾病诊断相关组。以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准。

  以阑尾炎疾病为例,以往患者医保就医,要先付挂号费,然后支付检查费,血常规一项多少钱、拍片一项多少钱,一项项收费。而DRG则是将阑尾炎相关的各种诊疗费用打包、定价,以此作为医保支付的标准。

  通俗地讲,相比于我国现行的按项目付费支付模式,DRG以病为结算单位。每一类疾病从开始治疗到结束,大概花多少钱,会有较为科学的计算机制。

  “DRG其实就是生产医疗服务的机制。”从按项目付费到DRG,在清华大学医院管理研究院教授杨燕绥看来,这是医疗服务生产机制的变化和进步。“它并非只是一个计算方法,而是彻底的医疗服务生产机制转型。”

  在不少专家看来,DRG付费是一项系统性工程。它需要医学、医保、药品等各类专家制定分组规范,数据来源于各试点城市医保经办机构和医疗机构前三年基本数据。

  这对各试点城市的医保、医疗机构提出了很高的要求。而此次试点的30座城市里,除北京、金华等地此前有过相关探索经验,不少城市需要从零开始。

  尽管试点存在一定难度,但作为目前国际上广泛应用、比较先进的医疗保险付费方式,不少医保专家向记者表示,DGR的推行已“箭在弦上”。

  “救命钱”要花得更明白

  医疗保险基金是老百姓的“救命钱”。医保基金收支增长的变化趋势,使得通过支付方式改革来控制医疗费用成为医保改革的必然选择。

  在此次发布的《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》中,国家医保局也明确表示,在开展DRG试点的同时,要进一步完善医保总额预算管理制度。

  据中国劳动和社会保障科学研究院医保室主任王宗凡介绍,当前,人口老龄化、疾病慢性化、过度医疗、医保目录范围扩大等带来的医疗费用快速增长,给医保基金带来支付压力。同时,由于经济下行、企业负担较重,导致医保筹资能力很难延续以前快速增长的趋势。

  根据2018年医疗保障事业发展统计快报,全年基本医疗保险基金总收入21090亿元,总支出超17607亿元。其中,全年职工基本医疗保险基金收入增长8.7%,而基金支出则增长了11.5%。

  面对医保基金的收支压力,控制医疗费用不合理增长成为医保基金管理的关键词。

  复旦大学医院管理研究所副所长罗力表示,目前医保按项目付费,有些医院和医生会进行防卫性医疗。还有些医院为了创收,让病人多检查、多吃药,造成病人和医保支出加大。

  而在DRG模式中,医院给患者开出的检查、药品会成为医院的成本,因此其在给病人看病时就会“精打细算”。中山大学教授、南方保险研究院院长申曙光告诉记者,DRG是跟医保总额预付相结合的一种方式。

  从当前一些城市的探索情况来看,DRG结算对医保而言起到了控费的作用,对医保的信息化管理、医生的诊疗规范化也起到了一定的推动作用。

  未来让更多医院参与充分竞争

  “试点8年、测算8年,但目前还没开始实施。”在北京DRG试点某医院一位副主任医师看来,DRG的实行仍有难度,主要是“没有明白人”。

  该医师表示,诊疗过程中有很多动态因素,物价、医疗技术、患者个体情况等对诊疗成本都可能造成的影响。“比如同样一种病的手术,一台花费2500元,另一台花费2900元,不考虑具体情况直接加权将这台手术定为2700元,这明显不科学。DRG实施要求很高,顶层设计一定要做好。”

  通过此前对多地试点的分析,杨燕绥表示,推行DRG付费,需要更多医院参与进来,这样才能充分竞争,结余留用,并有利于真正实现分级诊疗。

  记者了解到,目前,广西柳州就是我国DRG付费模式覆盖范围最广的城市之一。截至去年6月,该市73家定点医疗机构,600多个组点推行了DRG模式。结果显示,柳州医保基金运行平稳,定点医疗机构普遍盈余,医疗费用下降趋势明显,职工基本医疗保险个人负担也从2016年的24.82%,降至2017年的21.34%。

  “DRG付费试点多年,但都是小范围的。此次DRG付费国家试点是首次较大规模的探索。但任何一种支付方式都不是万能的,不可能解决所有问题。”申曙光强调,未来DRG制度要有“自我更新”的机制,“试点一开始,制度或多或少会有不合理的地方,要能不断调整和完善。”

  本报记者 李丹青 

    编辑:王丽    责任编辑:温伟伟

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